Сонное Царство

Это исследование продолжает опираться на теорию когнитивных процессов, основанную на моделях компьютерной симуляции - теорию, бывшую в моде более десяти лет назад и применявшуюся для изучения изменений в процессах сновидения пациентов в длительном психоаналитическом лечении. Несмотря на то, что новая мода в неврологии основана на моделях связей, особенно нейронных сетей (Spitzer, 1996), для наших описательных целей мы сочли полезным не расставиться с прежней моделью (см. также Pfiefer и Leuzinger-Bohleber, 1986).

Теорию когнитивных процессов Клиппенгера мы сочли убедительной, так как она, как и структурная теория психоанализа, включает представление о конфликтующих процессах, происходящих внутри "черного ящика". Когнитивные процессы, таким образом, концептуализируются как детерминированные взаимодействием отдельных когнитивных модулей. Среди прочего, это приводит к характерным структурам во взаимодействии различных модулей и специфическим способам восприятия и обработки информации" (Leuzinger-Bohleber & Kaehele, 1988).

В качестве "фоновой" теории мы использует в данном исследовании модификацию модели Клиппенгера, разработанную Лейцингер-Болебер (1984). В рамках этой версии определяются шесть модулей, выполняющих следующие задачи:
------------------------------------------------------------------------------
МОЦАРТ выбирает, на что обратить внимание
КАЛЬВИН представляет супер-эго и ценности пациента, действует как цензор
МАККИАВЕЛЛИ разрабатывает стратегии решения проблем
ЦИЦЕРОН переводит когниции в словесную форму
МАРКС воспринимает и проверяет реальность
ФРЕЙД занят интроспекцией и выполняет особые эго-функции
------------------------------------------------------------------------------

Модель предполагает реципрокные пути коммуникации между когнитивными модулями. За более полным пониманием этой модели следует обратиться к Клиппенгеру (1977). Тем не менее очевидно, что бессознательная мотивация неизбежно проявляется в когнитивных процессах, и как раз эти проявления в протоколах вербализаций пациентов на кушетке мы и исследуем.

Во всем последующем материале следует иметь в виду, что нами используется весьма широкое определение "когнитивных процессов" как внутренних процессов восприятия и обработки информации, которые всегда связаны с физиологическими и эмоциональными процессами и не могут изучаться отдельно, сами по себе (Pfiefer & Leuzinger-Bohleber,1986).

Другой теоретический вклад внесла работа Мозера и его коллег (Moser et al., 1980) по симуляции сна и сновидений. Они разработали детальный список параметров описания манифестного содержания сновидений с учетом того, что Клиппенгер назвал функциями модуля "МОЦАРТ". Это было подробно описано еще в докторской диссертации Меркле (Mercle, 1987), которая являлась частью вышеупомянутого проекта. В данном же исследовании мы намеревались вновь использовать тот же инструмент, на сей раз применительно к более полной базе данных, полученных в анализе пациентки Амалии Х.

А1. Каким сновидец представлен в сновидении?

(Активным=3; пассивным=2; наблюдателем = 1; вообще не представлен = 0)

А2. Есть ли во сне партнеры-люди?

(нет=0; один=1; более одного = 3)

А3.1. Какие отношения между сновидцем и партнером в сновидении обнаруживаются в манифестном сновидении?

(восемь категорий: любовные, дружественные, уважительные, конфликтные, сексуальные, нейтральные; столкновение, нерешительность)

А3.2. Какие отношения между партнерами в сновидени (помимо сновидца)

(восемь категорий: любовные, дружественные, уважительные, конфликтные, сексуальные, нейтральные; столкновение, нерешительность)
Часть В. Атмосфера сновидения

В1. Комментирует ли сновидец атмосферу сновидения?

(да =2; нет = 1)

В2.1. Как вы оцениваете атмосферу манифестного сновидения?

(шкала из восьми биполярных прилагательных 1-5)

В2.2. Как вы оцениваете атмосферу манифестного сновидения?

(четыре униполярных прилагательных : от "больше" к "меньше"
Часть С. Стратегии решения проблем

С1. Сколько стратегий представлено - одна или более?

(не могу определить = 0; ни одной =1; одна = 2; более одной = 3)

С2. Успешно ли решение проблем?

(8 категорий: да, нет, частично, неясно, попытка с поддержкой, попытка с помехами, проблема решена, пассивное решение)

С3. Какого типа статегии вы находите в манифестном содержании сновидения?

(откладывание =1; избегание = 2; активные = 3)

С4. Обсуждает ли сновидец стратегии решения проблем?

( шкала 1 - 5; много = 5; очень мало =1)

Основной вопрос данного исследования относится к тому, насколько вышеупомянутая модель исследования "до-и-после", сравнение сновидений начальной и конечной фаз терапии, действительно дает основания для надежных выводов о развитии психологического функционирования, которое требует времени. Должны ли мы наблюдать это развитие в течение всего лечения? Какие типы моделей имеются в нашем распоряжении, чтобы составить "карту" процесса, особенно, когда речь идет о длительном лечении?

В нашей работе мы видели как различные переменные развиваются по-разному (Kaehele&Tomae, 1993); и все же мы предполагаем, что линейная модель изменений основного когнитивного функционирования является наиболее вероятной.

Для проверки этого предположения необходимо больше, чем только данные из первой и последней фаза лечения. Данное исследование заполняет пробел в нашем понимании изменений когнитивных процессов при продолжительном лечении. По крайней мере, используя проект одного случая, мы возможно узнаем, какие из описательных параметров более всего соответствуют линейной тенденции.

4. Описание материала

Так как случай Амалии еще раньше послужил объектом наших предыдущих исследований, мы располагали многочисленными протоколами сеансов; из 517 записанных на магнитофон сеансов, 218 были запротоколированы и использовались в различных исследованиях

Часть 1: сеансы 1-45, 51-55,, 61-62, 71-80, 98-99 : всего 63 сеанса

Часть 2 : сеансы 100-105, 109-116, 126-130, 150-157, 172-179, 181, 102-209, 213, 221-225, 236-237, 241-243, 246-256, 276-280, 286-287, 297-299: всего 76 сеансов

Часть 3: сеансы 300-304, 326-330, 335, 339, 343-346, 348-357,376-383: всего 34 сеанса

Часть 4: сеансы 401-404, 406, 421-425, 431-433, 435, 442-449, 476-480, 482, 489, 501-508, 510-517: всего 45 сеансов

Все сновидения, обсуждавшиеся на этих сеансах, были идентифицированы одним из нас. Было выделено 93 сообщения о сновидениях, при этом некоторые сеансы включали несколько сновидений, поэтому всего их насчитывается 111.

Часть 1: 63 сеанса

сновидения 1-18

Часть 2: 76 сеансов

сновидения 19-54

Часть 3: 34 сеанса

сновидения 55-70

Часть 4: 45 сеансов

сновидения 71-93
Исследование надежности

Трое экспертов (двое из них - студенты - медики и один - опытный психоаналитически ориентированный клинический психолог ), прошли интенсивный тренинг по освоению моделей когнитивных процессов Клиппенгера и Мозера. Все трое экспертов были знакомы в некоторой мере с материалом, который предстояло ранжировать. Обучение потребовало очень много времени, достигнутые результаты в отношении межрейтинговой надежности оказались весьма впечатляющими.

Экспертами оценивалась 1/3 выделенных сообщений о сновидениях (N=38 из 111 сообщений о сновидениях на 93 сеансах):

Пункт В2.1, В2.2, С4: коэффициент Пирсона 0.82-0.89

Пункт А1 , А2,С1, С3: Каппа 0.9 - 1.0

Пункт А3.1,А3.2, В1, С2 : Каппа 0.47-1.0; 84% всех оценок выше 0.7

Надежность измерений (корреляция рейтингов трех экспертов): 80% (!)

Приведем основные данные по резюме результатов изучения случая Амалии Х из более ранней работы (Leuzinger-Bohleber, 1989):
1. Изменения в когнитивных процессах решения проблем: взаимодействие когнитивных модулей

Когнитивные процессы решения проблем у пациентки в конце лечения по сравнению с начальной фазой характеризуются высокой степенью гибкости, расширившимся когнитивным репертуаром, ассоциативным и "гештальтоподобным" способом мышления и функциональным и реалистическим стилем решения проблем. Различная информация могла восприниматься и перерабатываться одновременно, что вело к процессам выработки и проверки гипотез, которые порой противоречили друг другу, конкурировали друг с другом и модифицировали друг друга. Когнитивные диссонансы распознавались, перерабатывались и, среди прочего, оказывали влияние на процесс принятия решений.

Неприятые эмоции выполняли важную функцию сигналов, указывающих на необходимость учета когнитивных процессов в процессе принятия решений. В терминах нашей модели, мы обнаружили: (1) функциональное использование расширившегося когнитивного и аффективного понимания в различных модулях, (2) выбор программ, которые лучше функционируют и больше соответствуют реальности, (3) свободное взаимодействие когнитивных процессов различных модулей.
Изменения внутри когнитивной модели МОЦАРТ: изменения в том, на что обращается внимание

Чем позднее сеанс в последовательности анализа, тем больше наблюдаются следующие изменения:

- все большая часть текста сновидения привлекает внимание и обрабатывается когнитивно;

- во внимание принимается контекст сновидения;

- вмешательства аналитика становятся частью ассоциаций к сновидению;

- пациентка более систематически разрабатывает гипотезу о сновидении;

- процесс выработки гипотезы происходит легко, без больших колебаний;

- пациентка раасматривает более одной гипотезы о смысле сновидения.

Проводя независимое оценивание с использованием модели Мозера и др (1980), Меркле (Merkle, 1987) описал следующие систематические изменения по трем измерениям манифестного содержания сновидения (отношения, атмосфера, решения) от начала к концу анализа:
Выраженные в сновидении отношения:

- сновидение выражает улучшившиеся отношения как с объектами, так и с самой собой;

- репертуар этих отношений расширяется, так как в более поздних сновидениях сновидица чаще бывает как в одиночестве, так и во взаимодействии с другими;

- несмотря на то, что эти отношения становятся более нежными и дружественными в более поздних сновидениях по сравнению с ранними, к нашему удивлению, они реже обрисованы как нейтральные и чаще - как содержащие конфликт. Мы видим в этом признак расширения репертуара отношений.
Атмосфера сновидения

- разнообразие и интенсивность аффектов увеличивается;

- атмосфера становится более позитивной, уменьшается тревога, однако, агрессивное или печальное настроение и страх также находят выражение. Это противоречит нашей первоначальной гипотезе, что преобладающим станет лишь позитивное настроение;
Решение проблем

- распознается больше стратегий решения проблем;

- решение проблем чаще успешно, чем неуспешно. Сновидица более активна и редко избегает принятия и воплощения решений;

- репертуар решений проблем шире, чем в более ранних сновидениях.

Резюмируя, можно сказать, что мы обнаружили у пациентки меньшую "захваченность" основными психопатологическими симптомами. В поздних сновидениях содержание было более личным, и включало большое разнообразие видов активности. Более того, интерпретации пациенткой сновидений стали более "диалогически ориентированы", более убедительны и более нацелены на понимание бессознательных значений сновидений. Ассоциации в начале анализа были более ограничены, а впоследствии более разнообразны. Все это свидетельствует о том, что при успешном анализе происходит расширение диапазона внимания пациентов

Повторное исследование было сфокусировано на трех аспектах исследования Меркле (1987). Получены следующие новые результаты:
6.1. Выраженные в сновидении отношения:

А1. Насколько часто сновидец проявляется в действии в рамках сновидения?

Наиболее часто на протяжении всего курса анализа, сновидица активно вовлечена в действие. Это тем более удивительно, так как пациентка пришла в анализ в достаточно депрессивном базовом состоянии. Это контрастирует с идеей Бека и Уарда (Beck & Ward, 1961), которые считали, что пациентка так и не отказалась от функции "мир любой ценой" , по крайней мере, в сновидениях.

А2. Появляются ли в сновидении партнеры?

Пациентка опять-таки с самого начала вовлечена в отношения более, чем с одним партнером. Клиницист может усмотреть в данных некоторое увеличесние диадных отношений, вероятно, отражающее усиление интимности в отношениях пациентки с людьми - в том числе, и отношения с аналитиком принадлежат к этому классу.

А3.1. Отношения какого типа складываются между сновидицей и партнером в сновидении?

Статистически, в более поздних сновидениях чаще представлены любовные, дружеские, уважительные отношения (статистически значимые коэффициенты Кертона/Kureton). Мы считаем, что это признак сдвига к развитию этих качеств в реальных отношениях.

А3.2. Каковы отношения между партнерами в сновидения?

Результаты указывают на то же развитие, что и в пункте А 3.1

Подводя итоги, следует подчеркнуть, что изменения субъективного мира отношений на протяжении анализа выглядят менее радикальными, а ситуация более стабильной, чем в исследовании Меркле.
6.2 Атмосфера сновидения

В1.1. Комментирует ли сновидица атмосферу сновидений более часто?

Очевидных изменений нет.

В1.2. Когда комментирует, то каким образом?

Результаты представлены отношением нейтрально-позитивных предложений к общему числу предложений, в которых упоминается атмосфера сновидения:
------------------------------------------------------------
Фаза анализа № сновидения отношение нейтрально- процент
сеансы позитивных к общему
числу предложений
------------------------------------------------------------
I 1-99 1-18 1/11 9%
II 100-299 19-54 5/24 21%
III 300-399 55-70 6/8 75%
IV 400-517 75-93 6/10 60%
------------------------------------------------------------

Во второй фазе анализа наблюдается явное увеличение нейтрально-позитивных комментариев по поводу атмосферы сновидений. Это согласуется с нашим клиническим знанием о развитии личной жизни пациентки.

В2.1. Как вы оцениваете атмосферу манифестного сновидения?

Коэффициент ранговой корреляции Спирмена впечатляюще показывает изменение со временем некоторых качеств, описываемых биполярными прилагательными: приятный/неприятный (-0.56), эйфорический/депрессивный (-0.64), гармоничный/дисгармоничный (-0.42), надеющийся/не надеющийся (-70), радостный/печальный (-0.58), легкий/болезненный (-061), спокойный/опасный (-0.52), счастливый/отчаявшийся (-0.68) - все эти корреляции значимы при р 0.001.

В2.2. Как вы оцениваете атмосферу манифестного сновидения?

Тот же коэффициент Спирмена указывает на систематические изменения во времени качеств, характеризующихся униполярными прилагательными, например тревожный (-0.43), нейтральный (-0.26). Однако агрессия в атмосфере осталась без изменений, коляблясь между очень низким и очень высоким уровнями в процессе всего лечения. Категория томление, желание демонстрирует сложную динамику во времени: поначалу очень слабо выраженное, это качество затем достигает пика.

Факторный анализ позволил выявить сильный общий фактор, демонстрирующий развитие атмосферы сновидений от негативной к позитивной в процессе лечения.

Фактор негативных (выше нуля) и позитивных (ниже нуля) эмоций

Имея в виду различные результаты на уровне отдельных переменных, мы прибегли к методу varimax с ортогональным вращением. Это позволило выявить два компонента.

Фактор "негативное Я", в соответствии с системой классификации эмоций Хартвига Даля (Dahl et al.,1992), включает эмоциональные состояния, направленные на себя, в то время как "негативное Ид" аккумулирует агрессивные и тревожные состояния, ориентированные на объекты.
6.3 Решение проблем

С1. Одна или несколько стратегий решения проблем обнаруживается в сновидении?

Одна или несколько стратегий присутствуют на протяжении всего курса анализа, равномерно распределяясь. Существенных изменений нет.

С2. Успешно ли разрешаются проблемы?

Доля успешных стратегий увеличивается, доля неуспешных стратегий решения уменьшается с течением анализа; к тому же видна тенденция к увеличению доли частично успешных решений.

С3. Какие стратегии решения проблем вы обнаруживаете в материале сновидений?

На протяжении анализа пациентка активно ищет решения проблем; наблюдается легкое увеличение отсроченных (отложенных) действий. Клиницист может быть удивлен таким результатом.

С4. Рефлексируются ли стратегии решения проблем?

Наблюдается мощный и постоянный рост рефлексии стратегий решения в курсе анализа. Перемены происходят постепенно, без резких скачков на всем континууме лечения.

Гипотеза касалась того, могут ли изменения описываться линейными тенденциями или же необходимо прибегнуть к другим, нелинейным моделям. Результаты в этом смысле оказались однозначными: обнаруживается либо постоянство процессов с вариациями в интенсивности (как в отношении агрессии и тревоги), либо изменения выражаются в уменьшении или увеличении, которые следуют линейному паттерну на временной оси.

Некоторые сюрпризы в результатах связаны с теми свойствами пациентки, которые она привнесла в лечение. С самого начала она способна была активно организовывать отношения в сновидениях; изменения же произошли в качестве этих отношений: они стали более заботливыми и дружелюбными.

Впечатляющие данные касаются систематических изменений атмосферы сновидений с течением времени терапии: эмоции типа "негативное Я" снижаются, в то время как эмоции типа "негативное Ид" остаются стабильно-варьирующими вне зависимости от точки на временной оси.

Еще одним впечатляющим результатом является систематический сдвиг в способности пациентки переходить с течением анализа от неудачных к успешным стратегиям решения проблем.

Наш вывод состоит в том, что во время психоанализа процесс изменения базовых психологических способностей происходит все время. Если тот материал, из которого сделаны сны, считать ценным образчиком психической жизни пациента, то данное исследование демонстрирует, что:

а) изменения имеют место;

б) изменения в основном имеют линейную тенденцию;

с) отношения, атмосфера и решение проблем - надежные индикаторы процессов изменения у пациента.
8. Резюме

Мы представили результаты повторного исследования, которое было задумано, чтобы расширить понимание, достигнутое в ходе предыдущего изучения изменений когнитивных процессов принятия решений пациенткой на протяжении аналитического лечения. Результаты показывают, что там, где в рамках сновидений имеют место изменения в отношениях, атмосфере сновидений и стратегиях принятия решений, они происходят в соответствии с линейной моделью увеличения или уменьшения с течением времени психоаналитического лечения.
Приложение: дополнительные результаты

Вниманию читателя предлагаются некоторые дополнительные результаты изучения случая Амалии Марианной Лейцингер-Болебер (Leuzinger-Bohleber 1989)

2.КАЛЬВИН : изменения супер-эго и внутренних ценностей

Эксперты указали на существенные изменения внутренних ценностей пациентки. Критические суждения становятся более зрелыми, более гибкими и снисходительными, более адекватными и поощряющими - но в то же время сохраняют согласованность с внутренними этическими ценностями пациентки, присущими ей и до начала анализа. Это включает и то, как о себе судит пациентка и то, как судят о ней люди, имеющие к ней отношение.

3.МАККИАВЕЛЛИ: изменения в стратегиях решения проблем применительно к сновидениям

Эксперты пришли к выводу о возрастании способности пациентки интерпретировать свои сновидения. На более поздних сеансах она использовала больше стратегий интерпретации, таких как работа с символами сновидения, интеграция различных тем сновидения и ассоциаций, работа с противоречивой информацией.

4. ЦИЦЕРОН : изменения речевой экспрессии

Рейтинги речевой экспрессии показали множество изменений. Два из них заключались в том, что (1) язык в большей степени стал служить социальной коммуникации, чем эгоцентрической речи и (2) аффекты стали в большей мере интегрироваться в вербализации, а не оставаться изолированными

5. МАРКС : изменения восприятия реальности и проверки реальности

В этом отношении наблюдается меньше изменений, чем ожидалось. Существенные изменения достигнуты лишь в отношении самоописаний пациентки. На более поздних сеансах она описывает себя более реалистично и менее конфликтно. А ближе к концу при описании самой себя пациентка становится более "эмпатичной".

6. ФРЕЙД : изменения в способности к интроспекции

Наибольшие изменения от начала к концу лечения эксперты обнаружили в способности пациентки к интроспекции. Более того, ее интроспекции были скорее "продуктивными" (сложными, глубокими, более интенсивно переживаемыми), нежели "интеллектуализированными" или "рационализированными". Они приводили к новым инсайтам и тщательной проработке конфликтов. Эксперты также чаще квалифицировали более поздние аналитические сеансы как "хорошие сеансы". Возникали моменты, когда пациентка рефлексировала собственные стратегии интерпретации сновидений. Наконец, хотя признаков, подтверждающих наше предположение, что эти способности должны основываться на выявляемой идентификации с аналитиком, эксперты не обнаружили, они сочли, что аналитик и пациентка стали эмоционально "ближе" друг к другу в конце лечения. Все это дало основания полагать, что интроспективные способности пациентки стали более свободными и более плодотворными.

7. Изменения в мотивации к пониманию сновидений

Эксперты зафиксировали стойкое увеличение мотивации к пониманию сновидений.

Перевод М.Ю.Арутюнян